Про головную боль напряжения, или так называемую "каску невротика", "шапку невротика", "шлем невротика".
Ребят, дорогие мои невротики, многие из вас страдают подобной проблемой - частыми, иногда ежедневными или даже постоянными, непроходящими, головными болями напряжения. И это не всегда и не обязательно именно ощущение БОЛИ как таковой (да и боль обычно не сильная, малой или средней интенсивности, но длительная, до нескольких часов или дней, ноющая, нудная, неприятная, давящая или ломящая голову).
Часто это бывает не боль как таковая, а неприятное ощущение некоего трудно формализуемого, трудно объяснимого словами дискомфорта, который часто описывают в виде "стягивания", "сдавливания", "сжимания" головы как будто слишком тесной каской, шлемом или шапкой, или в виде ощущения некоей "пустоты в голове" и "онемения головы", ощущения, будто не чувствуешь собственную голову, будто она онемела примерно так, как немеет затекшая рука или нога или как немеет рот после стоматологического укола. Или ощущения типа покалывания, жжения, мурашек по поверхности головы, шеи. Бывают иногда и кратковременные сильные "стреляющие", "простреливающие" или распирающие, пульсирующие боли - такой характер боли в целом не характерен для головной боли напряжения, более характерен для мигрени, но может присутствовать в картине как элемент.
Дело в том, что при хронической ГБН нередко присоединяется вторичный мигренозный компонент (предполагается, что вследствие нарушения кровотока, вызванного хроническим напряжением мышц скальпа и шеи, и вследствие хронического нейрогенного воспаления перенапряжённых мышц), а при хронической мигрени, наоборот, нередко присоединяется вторичная ГБН - как следствие защитного напряжения мышц в ответ на боль.
Ощущение напряжения или затекания мышц шеи, неудобства в ней, или ощущение напряжения, усталости или боли в глазах, напряжения или боли в нижней челюсти, ощущение, будто трудно широко открыть рот или зевнуть, боль в височно-нижнечелюстном угле при зевании или широком открытии рта - могут сопутствовать, но не обязаны.
И вот, ребята, многие из вас пугаются этих ощущений, боятся их, начинают думать, что "с головой что-то серьёзное", "а может, у меня опухоль мозга или еще что-нибудь", проходят по многу раз разные обследования типа МРТ, РЭГ, УЗДГ (и не дай бог там что-нибудь найдут, по типу небольшой асимметрии кровотока в сонных артериях или "признаков внутричерепной гипертензии" - вы сразу же испугаетесь еще больше и начнете валить все свои проблемы с головой и в частности головную боль на эти, в действительности клинически незначимые, находки и изменения) фиксируются на этих ощущениях, испытывают по их поводу тревогу и беспокойство, страх. А от этого эти ощущения еще больше усиливаются.
Так вот, ребята... На самом деле головная боль напряжения - штука очень неприятная, но совершенно безопасная. Это самый распространёный вид головной боли, она знакома - хоть раз в жизни - почти каждому человеку на Земле. И она вовсе не означает, что у вас с мозгом или с головой что-то не то.
Головная боль напряжения происходит от напряжения мимических мышц лица, особенно мышц нижней челюсти (т.н. "темпоро-мандибулярный синдром", "синдром височно-нижнечелюстного угла"), мышц глаз, лба, волосистой части головы (скальпа), а также мышц шеи и спины. В свою очередь, это самое напряжение мышц не берется из ниоткуда. Оно возникает, например, вследствие переутомления, недосыпания или наоборот пересыпания, голода, гипогликемии (снижения уровня глюкозы в крови, например при голодании), дефицита воды в организме (дегидратации - т.е. например в жару или когда вы мало пьёте жидкости), вследствие недостаточной оксигенации или избытка углекислоты в помещении ("духота"), вследствие тревоги, стресса, беспокойства, внутреннего напряжения, страха или депрессии, панических атак, вследствие повышенной активности симпато-адреналовой части нервной системы и повышенной концентрации стрессовых гормонов (таких, как адреналин, норадреналин, кортизол, вазопрессин) в крови, то есть, по сути, вследствие вашего невроза, а также вследствие неправильной осанки и позы и слишком большой статической нагрузки на мышцы шеи и спины, неудобной неэргономичной офисной мебели, или вследствие зрительной нагрузки, такой, как чтение, сидение за компьютером.
Именно поэтому у многих из вас, дорогие мои невротики, головная боль напряжения возникает в душном помещении, или когда меняется погода, или от голода, или от недосыпания, или от стресса, тревоги, страха, например перед экзаменами или собеседованием или сдачей проекта, или когда вы вовремя не успели или забыли поесть, или когда вы долгое время чем-то раздражены и недовольны и хмурите и напрягаете лоб или сжимаете челюсти, или поднимаете брови и скальп, сами того не замечая. Напряжённые мышцы скальпа, шеи, лица, глаз - устают, в них накапливается молочная кислота и они начинают болеть. От этого у вас и болит голова.
А если у вас болит голова от напряжения не один день и не два, а много дней подряд, то в нервных окончаниях, регулирующих работу этих мышц, начинают выделяться такие вещества, как нейрокинин-1 ("субстанция P"), нейрокинин-2 ("субстанция S"), в ответ на это к перенапряженным мышцам устремляются лейкоциты, они выделяют всякие простагландины, лейкотриены, интерлейкины и прочую хрень. И запускается каскад хронического нейрогенного воспаления мышц. Это точно такой же каскад нейрогенного воспаления, какой имеет место быть и при ряде других хронических психосоматических болевых синдромов, таких, как фибромиалгия, синдром хронической усталости, хронический простатит/синдром хронической тазовой боли (посмотрите, я о СХТБ уже писал отдельную статью), синдром раздражённого кишечника - СРК (см. тоже соответствующие статьи). И еще раз подчеркну - наличие объективных признаков воспаления мышц скальпа, шеи, лица, верифицируемых биопсией мышц, не отменяет того, что заболевание это сугубо психосоматическое и что воспаление при нем носит нейрогенный характер. Так же, как наличие признаков воспаления простаты при СХТБ не отменяет психосоматической природы СХТБ и нейрогенного характера воспаления, а наличие небольших воспалительных изменений слизистой толстой кишки при СРК не отменяет психосоматической природы СРК и нейрогенного характера воспаления при нем. И что интересно - у больных с хронической ГБН очень часто встречаются одновременно несколько подобных хронических болевых синдромов, и наоборот - у больных с теми синдромами часто встречается еще и хроническая ГБН. Например, часто сочетаются хроническая головная боль напряжения и фибромиалгия, хроническая головная боль напряжения и СРК, хроническая головная боль напряжения и СХТБ.
Далее, в патогенезе (происхождении) хронической головной боли напряжения, так же как и в патогенезе СРК и СХТБ, играет роль не только напряжение мышц (при СРК - мышц брюшной стенки и гладких мышц кишечника, при СХТБ - мышц промежности, простаты, тазового дна и мочевого пузыря, при ХГБН - мышц волосистой части головы, шеи, лица, глаз) и связанное с ним нейрогенное воспаление. Но и вызванная хронической болью гиперчувствительность центральных механизмов восприятия и эмоциональной оценки боли, такая же гиперчувствительность, как и при многих других видах хронических болевых синдромов. Иначе говоря, гипералгезия. И действительно, у больных с хронической ГБН не сложно выявить гипералгезию, повышенную болевую чувствительность, сниженный болевой порог - и не только в области головы и шеи, но глобально: усилена реакция на любые болевые, температурные и проч. раздражители, какие-нибудь уколы, щипки, болезненные манипуляции, прикладывание слишком горячего или слишком холодного. Иногда - не сильно увеличена эта реакция, иногда - сильно. Но гипералгезия при хронической ГБН есть ВСЕГДА в той или иной степени. Часто наблюдается и гиперестезия (повышенная чувствительность к тактильным раздражениям, прикосновениям, массажу, особенно в зоне головы, шеи, лица, где мышцы напряжены и нейрогенным образом воспалены), а нередко и гиперакузия (раздражают громкие звуки), гиперосмия (раздражают запахи), усиленная реакция на яркий свет или богатую зрительными стимулами, быстро меняющуюся обстановку.
Теперь о том, как же эта вся радость лечится.
Острую ГБН, то есть вот сию минуту возникший приступ головной боли напряжения, хорошо снимают обычные анальгетики (парацетамол, анальгин и др.) и нестероидные противовоспалительные средства (аспирин, ибупрофен, напроксен, диклофенак и др.). Ингибируя фермент циклооксигеназу, они уменьшают и центральную, и периферическую болевую чувствительность, и заодно уменьшают выделение простагландинов и то самое нейрогенное воспаление мышц головы и шеи. Лучше при этом действуют не чистые анальгетики и НПВС, а комбинации анальгетиков и НПВС друг с другом (напр., парацетамол + ибупрофен) и с кофеином, с транквилизаторами и мышечными релаксантами (типа темпалгина, в котором есть транквилизатор и мышечно-расслабляющее средство темпидон), с барбитуратами типа фенобарбитала (седалгин, пенталгин), со слабыми опиатами типа кодеина (пенталгин, седалгин) и др. То есть комбинированные анальгетические таблетки. Однако злоупотребление анальгетиками для купирования частых или хронических головных болей - частый или постоянный их прием в течение многих месяцев или лет - может привести к усугублению проблемы головной боли и развитию абузусной головной боли (головной боли от злоупотребления анальгетиками).
Также при острой ГБН эффективен разовый прием чего-нибудь эффективно расслабляющего напряжённые мышцы. Это может быть сирдалуд или баклофен. Это может быть катадолон (флупиртин). Это может быть транквилизатор типа феназепама или другого бензодиазепина, или стрезам (этифоксин). Это может быть лирика (прегабалин) или габапентин. Каждому больному помогает что-то свое.
Эффективны и немедикаментозные методы расслабления мышц и снятия стресса: сделать массаж шеи, спины и плеч, лица, особенно висков и лба, волосистой части головы, закрытых глаз и век. Отвлечься, переключиться с этих ощущений на что-нибудь другое, с одного занятия или работы на другое. Принять теплый или горячий душ или ванну, при этом особенно хорошо помыв и распарив голову и шею. Пожрать, принять сладкого (особенно эффективно, если голова болит с голода или от гипогликемии). Поспать, особенно если голова болит от недосыпа. Пить больше жидкости. Проветрить помещение. Сменить позу или обстановку. Снизить зрительную нагрузку. Отвлечься от тревожных, беспокоящих, навязчивых мыслей, постараться снизить уровень стресса. Помедитировать, позаниматься йогой или нервно-мышечной релаксацией. Ну и так далее.
Помогает намазать шею, виски, лоб чем-нибудь раздражающе-согревающе-отвлекающим, типа бальзама "Звездочка", Никофлекса или Финалгона.
Проблема же частых или постоянных, упорных, хронических головных болей лечится немного иначе. Центральное место в лечении частых или хронических головных болей напряжения занимают антидепрессанты, особенно групп ТЦА (амитриптилин, анафранил) и СИОЗСИН (венлафаксин, дулоксетин), но и другие группы АД тоже имеют применение. Они не только устраняют тревогу, стресс, депрессию, но и обладают обезболивающим, анальгетическим действием и эффективно устраняют центральную гипералгезию, ту самую повышенную болевую чувствительность, характерную для больных с хронической ГБН. По тем же причинам и для тех же целей - устранения центральной гипералгезии - применяют не-опиоидные центральные анальгетики типа катадолона (флупиртина), миорелаксанты с центральным анальгезирующим компонентом действия (баклофен, сирдалуд), тиапридал, некоторые антиконвульсанты с анальгезирующим компонентом действия (например, лирика, габапентин). Хорошо снимают центральную гипералгезию при ХГБН также аппараты для чрескожной электронейростимуляции или краниальной электростимуляции слабыми токами - так называемые TENS- или CES-аппараты. Сейчас есть доступные для домашнего применения такие штуки.
Второе важное звено в лечении хронической ГБН - это расслабление мышц шеи, лица, лба, нижней челюсти и скальпа, спины. А это и массаж этих мышц (в том числе с согревающими мазями), и мануальная терапия шеи и спины, и тепловые процедуры к голове и шее (хоть тот же контрастный душ), и иглоукалывание (по сути разновидность плацебо-терапии, но при ХГБН - почему бы и нет), и когнитивно-поведенческая психотерапия, заточенная и на хронические болевые синдромы, и на тревогу и депрессию, панические атаки и прочее сопутствующее, и борьба со стрессами в жизни и работе, и обучение приемам нервно-мышечной релаксации и медитации, и обучение не хмурить лоб, не поднимать брови и скальп, не носить на лице застывшую напряженную маску (даже если эта маска - дежурная улыбка сотрудника у стойки, например), всегда держать нижнюю челюсть слегка расслабленной и рот слегка приоткрытым (не обязательно при этом размыкать губы - и не будете выглядеть как дурачок с открытым ртом). И мышечно-расслабляющие препараты - те же баклофен, сирдалуд, транквилизаторы, лирика, катадолон. И бета-блокаторы, типа пропранолола, или антагонисты кальция типа амлодипина, снимающие хроническую адренергическую гиперстимуляцию этих мышц и уменьшающие гипералгезию. И, если ничего другое не помогает, инъекции ботокса в хронически напряженные мышцы. Искусственный паралич этих мышц, дабы попустило и боль прошла.
Третье важное звено в лечении хронической головной боли напряжения - это снятие воспалительного компонента. Того самого нейрогенного воспаления. Это означает короткий курс НПВС (типа ибупрофена, диклофенака) в начале - пока не развернутся антидепрессанты и мышечно-расслабляющие таблетки. А при упорной, многолетней, непрерывной хронической ГБН может быть оправданным короткий - до 7-10 дней - курс высоких доз дексаметазона (что-то порядка 4-8 мг/сут - экв. 40-80 мг/сут преднизолона) и затем прием в течение 1-2 мес хлорохина или гидроксихлорохина (такой иммуносупрессор с противовоспалительными свойствами, среди прочего блокирует фосфолипазу С - первое звено в цепи биосинтеза простагландинов). В дополнение к антидепрессантам и миорелаксантам. Позволяющий оборвать порочную цепочку напряжение мышц - боль - нейрогенное воспаление - усиление боли и напряжения мышц. Несколько таких больных, у которых только применение коротким курсом ГКС и затем хлорохина помогло оборвать многолетние ежедневные головные боли - у меня были.